Специализированная картотека диетических блюд. Проверка организации питания в медицинском учреждении Современные методы проведения белковой коррекции

Документация по организации лечебного питания

Специализированная картотека диетических блюд. Проверка организации питания в медицинском учреждении Современные методы проведения белковой коррекции

Гигиенические принципы организации лечебного питания

Актуальность. Большая часть пациентов (до 91%), поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса (внутренний фактор формирования болезни), проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% – нарушениями липидного обмена, до 90% -имеют признаки гипо- и авитаминоза. Более чем у 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, устойчивость организма к физическим и химическим агентам окружающей среды (внешний фактор формирования болезни), увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, и, в конечном счете, ухудшают показатели летальности.

Лечебное питание является обязательным элементом комплексной терапии пациентов и важным элементом вторичной профилактики. В основу диетотерапии положена концепция сбалансированного питания.

Питание больного человека строится на основе данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека.

В пропорции пищевых веществ вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений.

Сочетание диетотерапии с фармакологической, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой – смягчает или предупреждает побочные действия лекарственных препаратов, которые при этих условиях дают нужный терапевтический эффект при меньших дозах. Считается, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем.

Номенклатура диет

· Стандартные диеты — это диеты с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и обогащенные витаминными и минеральными комплексами. Стандартные диеты отличаются содержанием основных пищевых веществ и энергетической ценностью, среднесуточным набором продуктов, используемых в качестве основных лечебных рационов, а также применяемыми технологиями приготовления пищи.

· Специальные диеты назначаются конкретной клинико-статистической группе больных, состояние которой требует исключения из лечебного рациона отдельных пищевых продуктов, формируются на базе стандартных диет в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни. Белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими.

· Индивидуальные диеты – назначаются конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных продуктов питания. Если же у него наблюдается снижение индекса массы тела ниже нормативных показателей, то диета формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания, фазой болезни, необходимостью дополнительного питания.

Виды лечебного питания.В то же время при организации лечебного питания непосредственно в медицинском учреждении используются различные виды лечебного питания (диетическое, энтеральное и парентеральное), которые отличаются друг от друга наличием медицинских показаний к применению, организационными технологиями, организацией производственного процесса и техникой выполнения.

Диетическое питание организуется и проводится врачом-диетологом. Технология выполнения связана с назначением больному определенной диеты в соответствии с утвержденной номенклатурой диет.

Организация работы пищеблока, формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специальных и индивидуальных диет с использованием при приготовлении блюд пищевых продуктов, в том числе продуктов диетических, специализированных (смесей белковых композитных сухих) и детского питания, является основой формирования системы лечебного питания в медицинском учреждении. Белковая коррекция готовых диетических блюд проводится в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 330 и ГОСТ Р 53861-2010.

Энтеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки.

При ее отсутствии эта задача ложится на врачей, как правило, реаниматологов, имеющих специализацию по проведению нутритивной поддержки, и на медицинских сестер отделений, прошедших подготовку по применению энтеральных смесей (равно как и других специалистов, участвующих в процессе организации энтерального питания).

Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в приложении № 5 инструкции по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях (утв. приказом Минздрава России от 5.08.2003 № 330) (с изменениями от 26 апреля 2006 г.).

Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые полностью заменяют один или несколько приемов пищи, используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний.

Выписка энтеральных смесей с пищевого склада проводится на основании Формы № 22-МЗ «Сведения на индивидуальное и дополнительное питание» после предварительного расчета потребности больного в основных ингредиентах, заполнения Карты наблюдения больного, получающего энтеральное питание (вкладыш в медицинскую карту стационарного больного, учетная форма № 003/У).

Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии.

Смеси для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. При проведении полного парентерального питания больной должен быть снят с питания.

Сведения об этом должны быть занесены в историю болезни пациента.

Энтеральное и парентеральное питание относятся к искусственным видам питания, которые используются только по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний и представлены в ряде справочных пособий и рекомендаций по проведению нутритивной поддержки в интенсивной терапии и реанимации. Данные разделы не входят в компетенцию работы врача-диетолога, они расширяют возможности введения в организм больного питательных веществ с помощью альтернативных методов (через сосудистое русло) или специально созданных искусственных сбалансированных питательных смесей, поступление которых в организм человека возможно без фазы желудочного пищеварения.

Документация по организации лечебного питания.

Все документы по организации лечебного питания могут быть условно разделены на три группы:

1. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.

2. Документы, отражающие контроль за состоянием здоровья сотрудников пищеблока.

3. Документация по организации диетической службы (производственная документация).

Документация первой группы. Документация, предназначенная для выписки продуктов питания и учета, ассигнований, отпускаемых на них.

Основные формы отчетности, которые составляются для обеспечения питанием больных, поступающих в стационар, относятся к документам первой группы.

1. картотека диетических блюд. Без картотеки нельзя правильно составить семидневное меню, меню-раскладку, т. е.

документы, в которых дана информация об удовлетворении физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний. Картотека имеет особое значение в правильной организации лечебного питания.

При ее наличии можно рассчитать, что реально получает больной в течение дня, планировать работу пищеблока, облегчить проведение организационных мероприятий, подсчитать расход продуктов и ассигнований, отпускаемых на них.

2. Семидневное сводное меню. На основе картотеки составляется семидневное сводное меню. Используя в работе семидневное меню, удается планировать объем закупок продуктов, организовывать работу персонала пищеблока, вырабатывать стандарты в приготовлении различных блюд.

Рекомендуется иметь два меню — осенне-летнее и зимне-весеннее, так как в зависимости от времени года ассортимент продуктов изменяется, помимо этого, у некоторых продуктов после проведения холодной обработки (очистки) отличается процент отходов. Конечно, разрешается иметь и одно семидневное сводное меню, но тогда необходимо по сезонам вносить в него коррекции.

Перед составлением семидневного меню необходимо разработать номенклатуру диет и утвердить на Совете по лечебному питанию стандартные и специальные диеты.

Количество диет и их набор должны быть индивидуальными для каждого учреждения и адаптированы к его профилю. При составлении меню очень важно учитывать качественное разнообразие блюд в течение дня и недели в целом. Желательно, чтобы одно блюдо в его модификациях максимально использовалось для различных диет.

Основное внимание при составлении меню уделяют химическому составу рационов, их энергетической ценности, правильному использованию натуральных продуктовых норм, расходу ассигнований, отпускаемых на питание, возможности замены продуктов в соответствии с таблицами замены по белку и жиру. При составлении меню также учитываются национальные особенности путем включения соответствующих блюд.

3. Карточка-раскладка. На каждое блюдо, изготовленное на пищеблоке, должна быть составлена карточка-раскладка в двух экземплярах (форма № 1-85), один из которых хранится в бухгалтерии, а второй — у медицинской сестры диетической.

В каждой карточке – раскладке приводятся данные: наименование блюда, перечень диет, для которых это блюдо рекомендуется использовать; перечень продуктов, необходимых для приготовления этого блюда; нормы закладки (брутто); масса нетто; химический состав блюда и энергетическая ценность блюда по нетто с учетом потерь при термической обработке готового блюда; ориентировочная стоимость его; технология приготовления блюда.

Учетно-отчетная документация:

· Сведения о наличии больных, состоящих на питании

Источник: https://poisk-ru.ru/s25845t14.html

Практические аспекты работы диетологической службы

Специализированная картотека диетических блюд. Проверка организации питания в медицинском учреждении Современные методы проведения белковой коррекции
6 апреля 2018

Кто из специалистов назначает энтеральное питание – лечащий врач или диетолог? Проводит ли диетолог консультации стационарным больным на энтеральном питании?

В соответствии с Приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (ред. от 24.11.2016 г.

) организация лечебного питания в медицинской организации является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. Назначение лечебного питания, в том числе энтерального, является обязанностью лечащего врача.

В соответствии с Инструкцией по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по применению энтерального питания. Члены бригады нутритивной поддержки проводят занятия по вопросам назначения и применения энтерального питания с врачами медицинской организации, осуществляют консультативную помощь врачам других специальностей, проводят анализ клинической и экономической эффективности использования энтерального питания. Врач-диетолог должен входить в бригаду нутритивной поддержки и обязан консультировать лечащего врача и пациентов по вопросам применения энтерального питания.

Кто вправе обучать и выдавать документ об обучении докторам группы нутритивной поддержки? Куда обращаться для обучения?

Обучать и выдавать такой документ имеет право образовательное учреждение, имеющее лицензию на данный вид деятельности.

Здравствуйте, какие сборники вы используете?

В работе используем практические руководства «Семидневное меню для основных вариантов стандартных диет с использованием блюд оптимизированного состава, применяемых в лечебном питании в медицинских организациях РФ» и «Картотека блюд лечебного и профилактического питания оптимизированного состава» под ред. В.А. Тутельяна.

Используете ли Вы ВМК в качестве компонента при приготовлении блюд? Если да, то какие (название)?

Не используем. Пациенты, нуждающиеся в витаминной коррекции, получают их в виде препаратов в отделениях по листу назначения.

СБКС и энтеральное питание жидкое, принципы комбинирования? Есть ли доказательная база комбинирования СБКС и энтерального питания?

Энтеральное питание – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся в жидком виде через желудочный (внутрикишечный) зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. Также энтеральное питание пациент может получать путём сипинга.

Продукты энтерального питания представляют собой готовые к употреблению полноценные пищевые продукты. Смесь белковая композитная сухая (СБКС) не является продуктом для энтерального питания.

Она используется в стационарном лечении для обогащения легкоусвояемым белком готовых блюд, которые пациент потребляет естественным путем, как составная часть рецептуры и вводится на стадии приготовления блюда в соответствии с технологией приготовления.

Может ли лечащий врач или врач-диетолог назначать пациенту при выписке СБКС?

Смеси белковые композитные сухие (СБКС) входят в нормы лечебного питания и используются в стационарном лечении в качестве компонента приготовления блюд для оптимизации белкового состава (белковой коррекции) лечебных рационов стандартных, специальных и персонализированных диет за счет увеличения содержания в ней легкоусвояемого белка, обладающего высокой биологической ценностью. СБКС используется в диетах как составная часть рецептуры блюд и вводится на стадии приготовления каш, слизистых супов, овощных блюд, выпечки, натуральных омлетов, творожных и крупяных изделий, соусов, полуфабрикатов, с последующей термической обработкой в соответствии с технологией приготовления конкретного блюда. В дальнейшем на этапе амбулаторного лечения для индивидуализации лечебного питания и оптимизации восстановительного процесса при различных заболеваниях, не требующих проведения парентерального и энтерального питания, при выписке из стационара лечащий врач может рекомендовать пациентам использовать СБКС в домашних условиях. Например, для этой цели специально разработан специализированный пищевой продукт СБКС «ДИСО®»«Нутримун» для обогащения высококачественным белком с высокой биологической ценностью и усвояемостью блюд в домашних условиях.

Где проходят обучение члены группы нутритивной поддержки вашего стационара?

Усовершенствование для врачей по нутритивной поддержке можно получить в г. Санкт – Петербург и г. Москве. Например, цикл тематического усовершенствования по теме «Искусственное (энтеральное и парентеральное) питание пациентов в интенсивной медицине» подготовка по циклу 46 часов проводится в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Есть ли смысл учитывать абсолютное число лимфоцитов при оценке пищевого статуса у пациентов с ОКЗ и лейкоцитозом?

Оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус пациента и его потребность в нутриентах: а) фактическое питание б) антропометрические данные: – рост – масса тела – индекс массы тела (ИМТ) – окружность плеча – измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) в) состав тела г) биохимические показатели: – общий белок – альбумин – трансферрин д) иммунологические показатели: – общее количество лимфоцитов По сумме этих данных определяется степень недостаточности питания (вкладыш в медицинскую карту стационарного пациента (учетная форма N 003/У)), в том числе и для пациентов с лейкоцитозом.

Кто должен производить забор проб на калорийность готовых блюд, повар или сотрудник Роспотребнадзора, расскажите о правилах забора проб на калорийность, что необходимо учитывать, чтобы калорийность соответствовала пределам допустимых отклонений.

Для ознакомления с правилами забора проб на калорийность готовых блюд рекомендуем Вам обратиться в Управление Роспотребнадзора Вашего региона.

К вопросу выполнения методуказаний по беременным и детям: есть необходимость срочного издания и распространения картотеки блюд для детей по возрастам. Именно отсутствие такой картотеки тормозит внедрение методуказаний на местах.

На данном этапе ведется работа по разработке картотеки блюд для детей по возрастам согласно требований Методических рекомендаций от 24.03.2017 г. «Рекомендуемые нормы лечебного питания (среднесуточных наборов основных пищевых продуктов) для беременных и кормящих женщин в родовых домах (отделениях) и детей различных возрастных групп в детских больницах (отделениях) Российской Федерации».

Можно ли в утвержденное меню разрешать замену блюд согласно таблицы заменяемости, т.е. например фрукт на курагу? И какие для этого нужны документы для согласования?

Источник: http://nakp.org/voprosy-i-otvety/prakticheskie-aspekty-raboty-dietologicheskoy-sluzhby/

Специализированная картотека диетических блюд. Проверка организации питания в медицинском учреждении Современные методы проведения белковой коррекции

Специализированная картотека диетических блюд. Проверка организации питания в медицинском учреждении Современные методы проведения белковой коррекции

По итогам проверки финансово-хозяйственной деятельности учреждения контрольные органы учредителя указали в акте следующие нарушения:

Статьей 39 Федерального закона от 21.11.

2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе из специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. В медицинском учреждении в рамках стационарного лечения организуется питание больных. В связи с этим вопросы приобретения, учета, хранения и списания продуктов питания являются неотъемлемой частью проверки финансово-хозяйственной деятельности медицинских учреждений.

Организация бухгалтерского учета в учреждении

При организации в учреждении бухгалтерского учета следует помнить об общих требованиях, установленных п. 3 Инструкции № 157н , согласно которым:

В случае если унифицированная форма первичного учетного документа отсутствует, учреждение вправе разработать ее самостоятельно и утвердить в своей учетной политике.

Деятельность учреждений здравоохранения имеет свои особенности, поэтому документальное оформление отдельных операций, в частности, движения продуктов питания, необходимых для приготовления пищи больным, находящимся на стационарном лечении, устанавливается ведомственными нормативными актами, а именно Порядком № 330.

Из положений п. 1 Порядка № 330 следует, что в лечебно-профилактических учреждениях, где должность врача-диетолога отсутствует, выписка питания производится медицинской сестрой по диетологии под контролем врача, ответственного за лечебное питание.

Учет диет ведется палатными медицинскими сестрами, которые ежедневно сообщают старшей медицинской сестре отделения количество больных и их распределение по диетам.

На основании данных сведений старшая медицинская сестра отделения составляет порционник на питание больных по форме 1-84, который подписывается ею, заведующим отделения и передается в пищеблок медицинской сестрой диетической (п. 3 Порядка № 330).

Медицинская сестра диетическая пищеблока на основании сведений, полученных от всех отделений, составляет сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (форма 22-МЗ), в лечебно-профилактическом учреждении, которые сверяются с данными приемного отделения и подписываются ею. На основании сводных сведений медицинская сестра диетическая при участии заведующего производством (шеф-повара) и бухгалтера под руководством врача-диетолога составляет меню-раскладку по форме 44-МЗ на питание больных на следующий день.

Меню-раскладка составляется согласно сводному семидневному меню с учетом среднесуточного набора продуктов питания, ежедневно утверждается главным врачом учреждения и подписывается врачом-диетологом, бухгалтером и заведующим производством (шеф-поваром).

В меню-раскладке медицинская сестра диетическая в числителе проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда, в знаменателе (калькулятор) указывает количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

На основании итоговых данных формы 44-МЗ выписывается требование на выдачу продуктов питания со склада (из кладовой) по форме 45-МЗ в двух экземплярах.

Выдача отделениям рационов питания производится по форме 23-МЗ (ведомость на отпуск отделениям рационов питания для больных), которая заполняется медицинской сестрой диетической в одном экземпляре. При выдаче завтраков, обедов и ужинов работники отделений расписываются в их получении. Ведомость подписывается медицинской сестрой диетической и заведующим производством (шеф-поваром).

Буфетная продукция (масло, хлеб, чай, соль и др.) выдается буфетчицам непосредственно со склада (из кладовой) по требованию формы 45-МЗ.

Дополнительная выписка (возврат) продуктов производится со склада (из кладовой) (на склад (в кладовую)) по накладной (требованию) формы 434. Продукты питания, заложенные в котел, возврату не подлежат.

Дополнительное питание, назначаемое в отделении к диетическим рационам, оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и утверждается главным врачом лечебно-профилактического учреждения. Один экземпляр передается в пищеблок, другой сохраняется в истории болезни.

На каждое блюдо, приготовленное в лечебно-профилактическом учреждении, составляется карточка-раскладка по форме 1-85 в двух экземплярах: первый сохраняется у бухгалтера, второй – у медицинской сестры диетической (на обороте карточки описывается технология приготовления блюда).

По результатам проведения контрольных мероприятий было выявлено нарушение учреждением положений Порядка № 330, выразившееся в следующем:

  • отсутствовали сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (форма 22-МЗ), и порционники на питание больных (форма 1-84);
  • имеющиеся карточки-раскладки (форма 1-85) были выполнены по неустановленной форме, не были пронумерованы, отсутствовала прописанная технология приготовления блюд, расчет химического состава и калорийности был выполнен с ошибками;
  • меню-требование, вывешенное в раздаточной, не было подписано медицинской сестрой диетической, не были указаны наименования отдельных блюд.

По нашему мнению, данные нарушения вполне можно оспорить. Основной документ, устанавливающий формы первичных учетных документов и регистров бухгалтерского учета, которым обязаны пользоваться государственные учреждения, – Приказ № 52н. Положения этого документа учреждения применять обязаны. Следует заметить, что:

  • формы документов, предусмотренные Порядком № 330, не содержатся в Приказе № 52н;
  • не все документы, участвующие в документообороте по организации питания больных по правилам, установленным Порядком № 330, предназначены для совершения бухгалтерских записей, в связи с чем не поступают в бухгалтерию учреждения;
  • по некоторым документам (например, по требованию на выдачу продуктов питания со склада (из кладовой) формы 45-МЗ), которые содержатся в Порядке № 330, Приказом № 52н утверждена похожая форма (меню-требование на выдачу продуктов питания (ф. 0504202)).

Считаем, что учреждения применяют положения Порядка № 330 в части, не противоречащей Приказу № 52н. Сводные сведения по наличию больных, состоящих на питании (форма 22-МЗ), порционники на питание больных (форма 1-84), карточки-раскладки (форма 1-85) Приказом № 52н не предусмотрены.

В этом случае учреждение должно руководствоваться положениями Порядка № 330. А вот вместо накладной (требования) формы 434, в которой в соответствии с п. 9 Порядка № 330 отражается выписка (возврат) продуктов питания со склада (на склад), учреждение вполне может использовать требование-накладную (ф.

0504204), форма которого утверждена Приказом № 52н. Либо, если учреждение хочет применять накладную (требование) формы 434, оно должно сравнить реквизиты этого документа с реквизитами требования-накладной (ф. 0504204) и дополнить форму накладной недостающими показателями. Аналогичная ситуация с меню-требованием формы 44-МЗ.

Вместо данной формы, приведенной в Порядке № 330, может использоваться форму меню-требования на выдачу продуктов питания (ф. 0504202) с добавлением в нее необходимых реквизитов. Что касается требования на выдачу продуктов питания со склада (из кладовой) формы 45-МЗ, оно давно утратило силу, тем не менее указано в Порядке № 330.

По нашему мнению, вместо этого документа можно применять меню-требование на выдачу продуктов питания (ф. 0504202), форма которого утверждена Приказом № 52н.

Из всего вышесказанного следует, что позиция проверяющих в некоторых вопросах применения норм Порядка № 330 является спорной.

Учреждение, прописав в своей учетной политике порядок документооборота организации питания в лечебном учреждении, руководствуясь при этом Порядком № 330 и Приказом № 52н, может дать правовое обоснование своих действий.

К сожалению, мы располагаем недостаточным количеством сведений, чтобы полностью опровергнуть требования проверяющих по рассматриваемым нами нарушениям. Вполне возможно, что у учреждения в учетной политике были предложены альтернативные формам 22-МЗ, 1-84 и 1-85 документы.

Что касается отсутствия в меню-требовании подписи врача-диетолога, следует отметить: если форма документа предусматривает наличие подписи врача-диетолога, такая подпись должна быть проставлена.

Возможно, что на момент, когда вывешивалось меню-требование, в учреждении не было данного врача, поэтому и не стоит его подпись.

Это нарушение легко исправить в ходе проверки, поставив в меню-требовании подпись врача-диетолога, а в случае отсутствия такой штатной единицы – подпись врача, ответственного за лечебное питание в учреждении.

Достоверность информации, отражаемой в документе

Наличие фактов, свидетельствующих о выдаче со склада продуктов питания, фактически отсутствующих в день выдачи на складе, может свидетельствовать:

  • о попытках скрыть хищение, произошедшее на складе учреждения;
  • о недостоверном бухгалтерском учете (ошибках при его ведении).

Отражение в документе списания материальных ценностей, фактически отсутствующих на дату составления документа, недопустимо и приводит к нарушению положений п. 3 Инструкции № 157н. При установлении таких фактов следует провести инвентаризацию и выявить причину расхождений. В случае выявления фактов хищения устанавливается виновное в этом лицо.

Нарушение санитарных норм

Источник: https://reutm.ru/specializirovannaya-kartoteka-dieticheskih-blyud-proverka-organizacii-pitaniya-v-medicinskom-uchrezhdenii.html

Мед-Центр Здоровье
Добавить комментарий